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Privacy Forms for the Department of Community and Human Services (DCHS)
On this page you can find all DCHS Privacy forms and a copy of our Notice of Privacy Practices.
I am a DCHS client and I want to:
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Request access to or copies of my own client information that DCHS has.
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Direct DCHS to provide my information to others.
- Authorization to Use and Disclose Client Information Form (PDF)
- Note: for behavioral health (BHRD) records, use the BHRD release of information forms instead - https://kingcounty.gov/en/dept/dchs/human-social-services/behavioral-health-recovery/client-rights-privacy.
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Learn about how DCHS uses my data and about my rights.
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Ask DCHS to restrict how my information is used or shared.
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Ask DCHS to correct my client information if I think it is incorrect or incomplete.
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Receive information (an accounting) on how my data has been used.
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Request to receive confidential communications of my information by alternative means.
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File a privacy complaint if I believe my privacy rights have been violated.
- You can do this by sending a letter to 401 Fifth Avenue, Suite 500, Seattle, WA 98104, Attn: Privacy Officer or with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue S.W., Washington, D.C. 20201, visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ or calling 877-696-6775. We will not retaliate against you for filing a complaint.
Formularios en Español
En esta página, encontrará todos los formularios de privacidad de DCHS y una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad.
Soy cliente de DCHS y quisiera lo siguiente:
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Solicitar acceso a la información del cliente que DCHS (Department of Community and Human Services, Departamento de Servicios Comunitarios y Humanos) tenga sobre mí, o copias de esta.
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Indicar a DCHS que comparta mi información con terceros.
- Formulario de autorización para el uso y la divulgación de información del cliente (PDF): 1.6 Autorización de DCHS para el uso y la divulgación.
- Nota: Para los registros de BHRD (Behavioral Health and Recovery Division, División de Salud Conductual y Recuperación), use los formularios de divulgación de información de BHRD en su lugar: https://kingcounty.gov/en/dept/dchs/human-social-services/behavioral-health-recovery/client-rights-privacy.
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Obtener más información sobre cómo DCHS utiliza mis datos y cuáles son mis derechos. Enlace a: Aviso de prácticas de privacidad:
- Aviso de prácticas de privacidad: https://kingcounty.gov/en/dept/dchs/about-king-county/about-dchs/privacy-practices.
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Solicitar a DCHS restringir la manera en que mi información se usa o divulga.
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Solicitar a DCHS corregir mi información de cliente si creo que es incorrecta o está incompleta.
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Recibir información (un registro) sobre cómo se han utilizado mis datos.
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Solicitar recibir comunicaciones confidenciales sobre mi información por medios alternativos.
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Presentar una queja relacionada con la privacidad si considero que se violaron mis derechos de privacidad.
- Puede hacerlo enviando una carta a 401 Fifth Avenue, Suite 500, Seattle, WA 98104, Attn: Privacy Officer, o ante el U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights enviando una carta a la dirección 200 Independence Avenue S.W., Washington, D.C. 20201, visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ o llamando al 877-696-6775. No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.